LA RECONFIGURACIÓN DEL PSICOANÁLISIS A COMIENZOS DEL SIGLO XXI
LA UNIVERSIDAD - LA EVALUACIÓN - LAS TCC

6 de agosto de 2005
Buenos Aires, Argentina
Teatro Coliseo

Convocan

Escuela de la Orientación Lacaniana
Escola Brasileira de Psicanálise
Nueva Escuela Lacaniana

Con la presencia de Jacques-Alain Miller

Boletínes

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Boletín N° 10 - 4 de Julio de 2005

Índice

> Editorial, por Maria do Carmo Dias Batista
> Correo de los lectores. Cartas de Ram Mandil y Elisa Alvarenga
> Presencia del DSM, por Guillermo A. Belaga

Editores

Maria do Carmo Dias Batista, diasbatista@uol.com.br
Paula Kalfus, maito@arnet.com.ar
Juan Fernando Pérez (moderador), juperez@epm.net.co

Editorial

Cualquier cosa

El texto de Dominique Laurent, publicado en el Boletín del Foro de los psi, No. 2, suscitó varias discusiones y comentarios enviados a los editores. Hoy presentamos algunos de ellos.

Lo que tienen en común es el énfasis en la diferenciación de territorios dentro de la psiquiatría. No existe la psiquiatría como un saber denso y homogéneo; a duras penas cavó su lugar en la ciencia y en la medicina y permanece estática allí.

Existen corrientes, formas, tendencias, especialidades: de la psiquiatría biológica a la psicodinámica, de la psiquiatría francesa y alemana a la norteamericana; de la antipsiquiatría de los años ´60 a la psiquiatría social.

Entonces, ¿cómo se forman los jóvenes psiquiatras?

¿Será la TCC terapia de elección y unánime entre varias corrientes?

¿Cuál de las sub-especialidades conversaría mejor con el psicoanálisis? ¿Es que alguna de ellas indicaría psicoanálisis? ¿Con medicación? ¿Sin ésta?

Parece que la araña de síntomas creada por los diagnósticos del DSM-IV se reproduce en la maraña de las líneas psiquiátricas. Debe obedecer a la misma lógica: el furor hiper-clasificatorio fue acompañado por el surgimiento de nuevos linajes en la psiquiatría. A cada nuevo síntoma le corresponde una nueva línea.

Sin esa araña, sin esa araña, sin esa araña....
Ni el rencor araña el carro
Ni el sarro araña España
(Qualquer Coisa, canción de Caetano Veloso, 1975)

Lean en este número a Elisa Alvarenga, Ram Mandil y Guillermo Belaga.

Maria do Carmo Batista
Traducción: Cecilia Gasbarro

Correo de los lectores

Ram Mandil
EBP
16.06.05

Del Boletín del Foro de los psi, No. 2, destaco una cuestión del excelente texto de Dominique Miller, sobre la tendencia a la desregulación de prescripción de psicotrópicos, lo que permitiría su prescripción por cualquier practicante. Más allá de que lleve a un aumento del consumo, esta tendencia favorece la práctica de las TCC, por el hecho de que dispensa de la necesidad de una formación psiquiátrica en el campo psi. Esto podría llevar, en consecuencia, a la desaparición de la psiquiatría tal como existe hoy. Este aspecto hace pensar en el debate sobre el acto médico en Brasil. Uno de los argumentos que nos defienden es el de preservar la prescripción de medicamentos a los médicos. Sabemos que esta defensa se viene sustentando mucho más en argumentos corporativistas que en una visión amplia de la sociedad contemporánea. Una pregunta: en nuestra posición ante ese proyecto de ley, ¿cómo diferenciarnos de los que la atacan por los motivos inconfesables de una desregulación generalizada de la prescripción de psicofármacos?

Otro tema interesante de ese mismo texto. Sobre el "corte de las generaciones": "La nueva generación de psiquiatras no tiene nada en común con estas referencias teóricas diversas de la generación precedente. Un profesor de psiquiatría amigo me confiaba la manera en que su generación (de profesores) estaba separada en el plano epistémico de la que la sigue:´Con ellos´, me decía, ´no se puede hablar más´.

Este corte está marcado por la desaparición de un saber especializado que se aplicaría al uno por uno, y por el crecimiento de la potencia, en nombre de una falsa universalización, científica, de las prácticas elevadas a la dignidad de psicoterapia, y que no se basan sino en la reeducación y el aprendizaje".

Esto vale para la formación de los psiquiatras, pero también para las Universidades, no es así? Pienso que Elisa, que tiene una función de mentora de psiquiatría, tendrá algo que decir sobre esto. Como también los demás colegas que están en la Universidad.

Traducción: Cecilia Gasbarro

Elisa Alvarenga
EBP
16.06.05

Queridos colegas,

Ram (Mandil) está en lo cierto cuando destaca el "corte entre generaciones" enunciado por Dominique Laurent en su texto Del deseo de estandarización en masa, publicado en el Boletín del Foro de los psi No. 2. El diálogo con los jóvenes psiquiatras y sus jóvenes profesores es a veces un diálogo de sordos. Sin embargo, el diálogo puede ser difícil aún entre psiquiatras de la misma generación, pero de diferentes orientaciones. Puedo dar tres ejemplos:

1.- La preocupación del profesional por resguardarse jurídicamente puede ocupar un primer plano para algunos psiquiatras, llevándolos por ejemplo a sugerir que un residente exija, de su paciente paranoico en psicoterapia –que se rehúsa a tomar medicación– la firma de una declaración de compromiso escrito en el que conste que él no acepta la medicación... Es la mejor manera de librarse de un paciente cuya transferencia tiende estructuralmente hacia la desconfianza...

2.- Según el Compendio de Psiquiatría de Kaplan, muy estimado por los psiquiatras en formación, las terapias cognitivas usan como estrategia la confrontación con la realidad. Sin embargo, en lo que concierne a los estados paranoides, "algunas áreas de la creencia del paciente pueden estar tan cargadas que tal vez sea mejor dejar su exploración para un momento futuro". Así, discutiendo el caso de una paciente paranoica atormentada por interpretaciones delirantes de tono persecutorio, se considera que la paciente sufre de un déficit cognitivo, porque no se entiende que, estructuralmente, ella no puede subjetivar su responsabilidad en el desorden de su realidad. El psicoanalista lacaniano no opera confrontando a su paciente con la realidad, apostando, al contrario, a que el tratamiento le haga posible permitirse una cierta subjetivación, ya que no considera la psicosis como un déficit cognitivo.

3.- Discutiendo casos de co-morbilidad se presenta, por ejemplo, "un caso de trastorno afectivo bipolar (TAB) con dificultades en la conducción del tratamiento debido a la co-morbilidad con un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y un trastorno alimentario". Las clasificaciones psiquiátricas actuales propician un empuje a las presentaciones de casos tales como este fragmento, del cual un psiquiatra en formación expone un caso, comentado por su profesor que añade, oportunamente, que "la posibilidad eventual de un tratamiento tiende a agravar el curso de otro cuadro". En el caso en cuestión, no hay interrogación alguna sobre el hecho de que el tratamiento de la bulimia ha desencadenado un episodio maníaco-depresivo, como tampoco del hecho de que su estabilización haya hecho resucitar antiguos síntomas obsesivo-compulsivos. La conclusión del profesor es que la literatura (científica) recomienda, en esos casos, estabilizadores del humor, además de terapia cognitivo-comportamental. El psicoanalista lacaniano trabaja con un presupuesto básico, ignorado por las TCC; el de que el sujeto necesita de su síntoma para vivir. Ante el furor terapéutico contra el síntoma, el ser-hablante, el sujeto que habla con su cuerpo, se desdoblará en co-morbilidades, no para sostener sus síntomas suprimidos, sino para intentar que sean escuchados. La co-morbilidad de la psiquiatría comportamental puede ser una respuesta al tratamiento supresivo de las manifestaciones del sujeto, que habla a través de sus síntomas.

Buenos augurios para nuestro Forum

Un abrazo,

Elisa

Traducción: Cecilia Gasbarro

Presencia del DSM
Guillermo A. Belaga
EOL

Este comentario surge de la lectura del artículo de Dominique Laurent [1] aparecido en el Boletín Nº 2 del Foro de los psi en Buenos Aires.

La querella de los diagnósticos en torno al DSM no es nueva, y muchos psiquiatras y psicoanalistas han escrito en forma crítica, precisa y exhaustiva sobre esto desde la misma aparición en 1980 de su 3ª edición.

Su renovada actualidad justamente se desprende de lo que resalta y advierte D. Laurent: su condición de brújula para las nuevas generaciones de psiquiatras y su confluencia con los sistemas de poder públicos –comprometidos con la caída del Estado Benefactor– y privados, que apelando a su "pseudo cientificidad" refuerzan sus estrategias para imponer su lógica contable rentable.

La batalla de las neurosis
Es un hecho que la falta de inscripción del término de neurosis marcó la derrota de los psicoanalistas en su elaboración.

Esta ausencia ha sido justificada como parte de posturas a-teóricas y de refuerzo de los criterios sindrómicos a los fines de un consenso global. Pero que en realidad, han servido para desplazar la causalidad psíquica hacia estrechos planteos biológicos, homogeinizadores de los sujetos.

Por otro lado, J. A. Miller [2] ha hecho una lectura donde se podría relativizar esta pérdida para fundamentar la crítica al DSM IV desde la perspectiva de la última enseñanza de Lacan. Así, la misma desde el ternario RSI se distingue y se diferencia de las categorías freudianas, de la repartición hermética y discontínua, entre neurosis, perversión y psicosis.

Es un tiempo de cambios, a partir de la declinación del orden tradicional patriarcal impuesto por la ciencia y la globalización económica, que se verifica en los nuevos paradigmas de la psiquiatría, [3] como también en la necesidad de revisar el estándar freudiano centrado en el Nombre-del-Padre. Al respecto Miller afirma que como se perdió "la seguridad de lo discontínuo y estanco, el síntoma se vuelve la unidad elemental de la clínica y ya no lo que se llamaba la estructura clínica, que era una clase". Agregando que "después de todo lo que Lacan llamó sinthome al final de su enseñanza, es la versión lacaniana de la fragmentación de las entidades clínicas en el DSM".

Por supuesto, se advierte que no es la misma fragmentación, y si bien Lacan observa el mismo movimiento de desestructuración de las entidades, esta última clínica tiene como pivote la referencia al goce y de hacer surgir la particularidad de cada sujeto que debe hacer frente, uno por uno, al trozo de real que le toca.

Una consecuencia de esta clínica borromea es que permite oponer en la época de la generalización del trauma, la singularidad de los casos, la aptitud del síntoma para la invención a los programas universalizantes donde surge la categoría del síndrome de estrés postraumático –apreciada por los manuales epidemiológicos–, que se organiza a partir de una suerte de estándar de la reacción del organismo afectado.

Sin embargo, sostener todavía la categoría de neurosis se haría necesaria si se siguen los argumentos aportados por Eric Laurent en las últimas jornadas anuales de la EOL, ocasión en que afirmaba que la alianza entre biología y ciencia tendería a un uso moralista masificador a partir de justificaciones y mitos biológicos, "por el cual nos van a decir que hay que renunciar a la perspectiva analítica que trató de desarrollar los lazos entre lo sexual y el lazo social". [4]

Asimismo, desde la clínica psiquiátrica existe una tentativa clasificatoria de la Asociación de Psiquiatras de América Latina que intenta diferenciarse de los criterios del DSM elaborando la Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico. La misma, además de proponer criterios ligados al contexto histórico-social de nuestros países, conserva entre otras cosas las categorías de neurosis, reconociendo el aporte clínico y conceptual del psicoanálisis para la psiquiatría dinámica.

Situación del DSM
La elaboración del manual epidemiológico americano ha quedado cada vez más en manos de los investigadores, en desmedro de los clínicos.

Estas circunstancias han llevado a un creciente malestar en EEUU donde se ha profundizado la brecha entre los primeros con los practicantes de la psiquiatría y las psicoterapias. Estos disensos, que valen la pena seguir, aparecen en el momento de su aplicación efectiva especialmente en torno al problema de la co-morbilidad. Es decir, que producto de la utilización de los criterios sindrómicos del DSM surge con demasiada frecuencia la co-existencia en un mismo paciente de varios trastornos, lo que complica las decisiones terapéuticas e inclusive vuelve muy engorrosa cualquier investigación y/o cumplir con la seguridad social y los sistemas de reembolso.

Esta disyunción entre los institutos y centros de investigación con los clínicos, no aparece aún totalmente explicitada, dado que el DSM se demuestra como un buen instrumento para las comunicaciones científicas y estadísticas, y cumple con el ideal de la época de la búsqueda del consenso democrático, de un "uso" común del lenguaje.

Desde la perspectiva de nuestros países, el problema es cómo se lee esa "omnipresencia", cómo se recepciona este manual, dado que es parte de los modos de recepción existentes a las investigaciones, producciones culturales y debates que provienen de los centros que las elaboran.

Al respecto, en Argentina, debido a que el Estado está lejos de la consistencia del de los países del primer mundo, y también porque coinciden la fuerte presencia de la clínica clásica europea (francesa y alemana principalmente) con el psicoanálisis, la psiquiatría dinámica y variadas prácticas psico-sociales; junto a la tradición política de los movimientos de masas "nacionales y populares" y de izquierda, se opta en general por las clasificaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en los hospitales de psiquiatría, en los servicios de salud mental, y en otros ámbitos públicos de asistencia.

Esta realidad que aparece como favorable, contrasta con lo que se vive en clínicas privadas, pre-pagas y obras sociales, donde se adopta sin críticas y a rajatabla el DSM, las terapias "breves" y la psicofarmacología, lugares donde los psicoterapeutas se enfrentan con un clima "anti-psicoanalítico", como el que se describe en la Europa de la regulación y la evaluación de las terapias.

En este sentido, el problema de la formación, como señala D. Laurent, es algo crucial. La nueva generación de psiquiatras por sus actuales posiciones muy influenciadas por el DSM, junto a que se ha restringido el ingreso rentado a los hospitales públicos, y/o simultáneamente se ha desplazado la formación y la posibilidad de un sostén económico a los ámbitos privados, puede hacer cambiar el estado de cosas en las instituciones públicas a favor de estas corrientes.

Esta generación es parte de la época de los estilos que se reafirman en modos de vida "autónomos", que empuja a que cada individuo tenga cada vez más que hacerse cargo de su propia narración personal. Los practicantes también son individuos institucionalizados que se tientan con programas aparentemente "científicos" y sistematizados, como los que se desprenden de los papers de psicofarmacología que usan al DSM como clasificación para agrupar a los pacientes.

Además de esta seria situación de los jóvenes psiquiatras, que puede afectar a las instituciones en un futuro cercano, en el presente, la organización de un discurso homogeneizador y biologizante conectado a los test evaluatorios, afecta y condiciona a la práctica "psi" desde otros campos, como a los neurólogos que "abrazan" al DSM, éstos, intentando que queden bajo su influencia las categorías del Síndrome de Déficit de Atención e Hiperactividad, y los Trastornos Generalizados del Desarrollo –el llamado "espectro autista"–. También se suman los médicos clínicos y de familia, algunas corrientes sanitarias y pedagógicas, y finalmente los enormes gastos de la industria farmacéutica, que incluye una estudiada difusión en los mass media para inducir al público para que imponga a los médicos la prescripción de ciertos psicofármacos.

Ante esta compleja situación del porvenir, desde el psicoanálisis, hacen falta respuestas "sin maquillaje", como dice J. A. Miller, hace falta que se concierte una nueva alianza con su forma llamada aplicada, y que avance en el campo social, y en el campo institucional [5]. Además de sumarse a otros psicoterapeutas y psiquiatras ya dispuestos a debatir y enfrentar a estas corrientes biologizantes.

La angustia del practicante
Por último, también estas consideraciones implican estar atentos y presentes en las instituciones cuando los practicantes se enfrentan a sus propias "urgencias subjetivas". Como es el caso frecuente de la tradicional "urgencia psiquiátrica", en donde el clínico se encuentra inmerso en un verdadero agujero en el discurso, enfrentado a lo indecidible, porque verifica que la clínica del DSM y de los papers no es una clínica "segura". Donde los pacientes que concurren no responden a los psicofármacos como se postula, porque son más complejos, porque las patologías son más graves, porque distan mucho de aquellos que fueron seleccionados especialmente para que den "buenos resultados" en los protocolos farmacológicos. Situación donde aparece la carencia de una clínica psiquiátrica, y donde puede surgir frente a la angustia del practicante una nueva tentación: recurrir al discurso jurídico –ligado también al DSM– y/o a los algoritmos decisionales provistos por la llamada medicina basada en la evidencia. Momento de borde con lo real, de caída de los estándar y los programas, en el cual el psicoanálisis puede empujar a otra manera de decidir, transmitir otra teoría de la decisión para el terapeuta y el psiquiatra.

Notas

1- Laurent, D.: "Del deseo de estandarización masiva", En Boletín del Foro de los Psi, No. 2, 2005. Edición en listas electrónicas de las Escuelas de la AMP.
2- Miller, J. A.: "El inconsciente es político". En Lacaniana No. 1, agosto 2003, Bs. As. pp. 9-19.
3- Stagnaro, J. C: "De la neurosis traumática al trastorno por estrés postraumático. Un análisis histórico-epistemológico". En Rev. Desarrollos en Psiquiatría, Año 2, No. 5, (órgano oficial de la Asociación de Psiquiatras Argentinos [APSA]), Nov-Dic, 1997.
4- Laurent, E.: "Presentación de la revista Lacaniana". En Nuevos síntomas, nuevas angustias, (Colección de la Orientación Lacaniana), EOL-Grama, Bs. As., 2005. pp. 117-136.
5- Miller, J. A.: "Improvisación sobre Rerum Novarum". En Lacaniana, No. 2, ago 2004, Bs. As. pp. 9-14.