LA RECONFIGURACIÓN DEL PSICOANÁLISIS A COMIENZOS DEL SIGLO XXI
LA UNIVERSIDAD - LA EVALUACIÓN - LAS TCC

6 de agosto de 2005
Buenos Aires, Argentina
Teatro Coliseo

Convocan

Escuela de la Orientación Lacaniana
Escola Brasileira de Psicanálise
Nueva Escuela Lacaniana

Con la presencia de Jacques-Alain Miller

Boletínes

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Boletín N° 1 - 6 de Junio de 2005

Índice

> Noticia de los editores
> Editorial por Graciela Brodsky
> Psicoterapia, tres abordajes evaluados. (Resumen del informe del Inserm)

Noticia de los editores

Queridos colegas:

A partir de hoy iniciamos el envío del boletín del Foro Psi Americano.

Como ya fue ampliamente divulgado, el Foro se realizará en Buenos Aires el próximo 6 de agosto en el marco del II Encuentro Americano del Campo Freudiano y contará con la presencia de Jacques-Alain Miller. Su título es: La reconfiguración del psicoanálisis en los comienzos del Siglo XXI. La Universidad - La evaluación - Las TCC.

Este boletín tiene por objetivo difundir aportes americanos y europeos relativos a la temática del Foro e iniciar por este medio la discusión de los mismos en las Escuelas americanas. Esperamos con ello que sea posible hacer avanzar el examen de los puntos centrales que se debatirán el 6 de agosto en Buenos Aires.

El boletín será editado por Maria do Carmo Dias Batista por la EBP, Paula Kalfus por la EOL y Juan Fernando Pérez por la NEL.

Les invitamos a participar con sus elaboraciones y comentarios personales así como con la difusión de noticias y publicaciones que esclarezcan la coyuntura actual del psicoanálisis en América.

Los textos remitidos a este boletín deberán ser de no más de1000 caracteres, y podrán ser dirigidos a partir de hoy a una de las 3 direcciones siguientes:

Cordialmente,

Maria do Carmo Dias Batista, diasbatista@uol.com.br
Paula Kalfus, maito@arnet.com.ar
Juan Fernando Pérez (moderador), juperez@epm.net.co

Editorial

¿Conoce usted el INSERM? Probablemente no, porque usted vive en América, en el sector latino de América para ser mas precisos, y aquí nadie vio un INSERM en los últimos tiempos.

Tal vez usted oyó hablar del INSERM. En ese caso, además de vivir en América usted es un psi. Y para bien o para mal, recibió últimamente montones de mails de listas electrónicas donde se mencionaba el famoso INSERM .

¿Recuerda ahora que una vez, mientras daba una rápida ojeada a su correo electrónico antes de oprimir el salvador delete, cree haber visto esa sigla francesa que no sabe qué significa, pero que evidentemente alteró a sus colegas franceses en los últimos meses?

Déjeme decirle que si usted vive en América, y es un psi, y tiene pensado estar en Buenos Aires el 6 de agosto para asistir a un Foro sobre la reconfiguración del psicoanálisis en el siglo XXI, le vendría bien saber algo del INSERM.

El INSERM es el Institut national de la santé et de la recherche médicale, que traducido al español significa Instituto Nacional de Salud e Investigación Médica.

Resulta que en el marco del Plan de Salud Mental presentado por el ministro de Salud de Francia en el año 2001, la Dirección General de Salud, junto con la Unión Nacional de Amigos y Familiares de Enfermos Psíquicos y la Federación Nacional de las Asociaciones de Ex pacientes Psiquiátricos, solicitó al INSERM la realización de una evaluación de diferentes psicoterapias aplicadas al cuidado de los trastornos mentales.

El INSERM reunió un grupo de expertos (psiquiatras, psicólogos, epidemiólogos y bioestadísticos) y tomaron en consideración tres abordajes psicoterapéuticos: el psicodinámico (psicoanálisis), el cognitivo-comportamental y el familiar y de pareja.

Durante más de un año, los expertos analizaron cerca de 1000 artículos provenientes de la literatura científica internacional y el 26 de febrero de 2004 entregaron sus 568 páginas a la prensa.

Entonces ¡Surprise! Resulta que los resultados a los que llegaron aplicando rigurosos métodos científicos a los artículos consultados demostraban que en todos los casos las TCC eran más eficaces que el psicoanálisis, y que en algunos casos, éste era completamente inútil.

Puede imaginarse las consecuencias prácticas de semejante conclusión. ¿A quién con dos dedos de frente se le ocurriría derivar un enfermo a un psicoanalista, rembolsar un tratamiento psicoanalítico, contratar a un psicoanalista? Y no por cuestiones presupuestarias, sino por razones científicas.

Se entiende que los psicoanalistas no se quedaron de brazos cruzados, y con Jacques-Alain Miller a la cabeza, iniciaron un movimiento fenomenal para sacar a la luz los resortes ocultos del informe del INSERM. Todo eso circuló a través de ALP. ¡No me diga que nunca oyó hablar de la Agencia Lacaniana de Prensa! Pero usted no vive en América, ¡usted vive en un taper!

No lo tome a mal, es un chiste. Yo también disfruto las ventajas de vivir en un país tan a trasmano, como decía Manucho Mujica Lainez. Y en mi país no hay ningún Plan de Salud Mental, al menos por ahora. ¿En el suyo sí?

Pero fíjese lo que encontré gracias a Leonardo Gorostiza en el prólogo de la edición francesa de Walden 2, el libro de Skinner: "Esta posición dominante del psicoanálisis en la sociedad francesa constituye una excepción (¡una vez más una excepción francesa!) que no permite, contrariamente a otras, sentirse orgulloso, todo lo contrario. En este caso se trata de una excepción en el sentido literal del término, es decir, que confirma la regla. Porque en el mundo solo quedan Francia y Argentina en esta deplorable situación. (¿Francia y Argentina serían al psicoanálisis lo que Corea del Norte y Cuba son al comunismo?)".

¿¡Qué me cuenta!? ¿Ve por qué le digo que si va a venir al Foro le sería útil enterarse un poco de lo que esta pasando? ¿Se nos está escapando algo? ¿Nos dormimos en medio de la película?

Todavía faltan dos meses. Tómese un ratito, lea las conclusiones del informe del INSERM (hice una síntesis de la síntesis especialmente para usted).

¿Dónde vive? ¿En San Pablo? ¿En Caracas? ¿En Medellín? ¿En Bahía? ¿En Lima? ¿En Miami? ¿En Rosario?... ¿Se fijó bien? ¿Está seguro de que no le está brotando un INSERM en el fondo de su casa?

Graciela Brodsky

Psicoterapia, tres abordajes evaluados
Un peritaje colectivo del INSERM

En el marco del Plan de Salud Mental puesto en marcha por el ministerio de Salud en 2001, la Dirección General de Salud (DGS) solicitó al Inserm que realice una pericia técnica colectiva a partir de la literatura internacional sobre la evaluación de diferentes psicoterapias aplicadas a los cuidados y trastornos mentales. Se asociaron a la DGS en este recorrido, dos asociaciones francesas, la Unión Nacional de Amigos y Familiares de Enfermos Psíquicos (UNAFAM) y la Federación Nacional de las Asociaciones de (Ex) pacientes de Psiquiatría (FNAP-Psy).

El Inserm reunió a un grupo de expertos (psiquiatras, psicólogos, epidemiólogos y bioestadísticos) que tomaron en consideración tres modalidades psicoterapéuticas:
> la modalidad psicodinámica (psicoanalítica),
> la modalidad cognitivo comportamental
> la modalidad familiar y de pareja

Durante más de un año, los expertos analizaron alrededor de 1000 artículos surgidos de la literatura científica internacional. Por primera vez en Francia, un proceso de evaluación concierne a las tres modalidades psicoterapéuticas utilizadas en el tratamiento de los trastornos mentales, que van de la depresión y de los trastornos ansiosos a la esquizofrenia y el autismo.

Los trastornos tomados en cuenta en este informe son:

En el adulto: los trastornos ansiosos, los trastornos del humor, las esquizofrenias, los trastornos del comportamiento alimentario, los trastornos de la personalidad, el alcoholismo.

En el niño y el adolescente: el autismo, la hiperactividad, los trastornos de conducta, los trastornos del comportamiento alimentario los trastornos del humor y los trastornos ansiosos.

Tres modalidades evaluadas
El grupo de expertos reunidos por el Inserm se interrogó sobre la pertinencia de la evaluación de las psicoterapias a través de tres preguntas:
> ¿Cuál es la definición de la población de pacientes a tratar?
> ¿Cómo medir la eficacia de la terapéutica?
> ¿Cómo probar esa eficacia?

La definición de los "pacientes a tratar" no siempre es consensuada y puede en ocasiones dificultar la exploración clínica de los resultados. Sin embargo en la literatura científica que los expertos analizaron, los pacientes a tratar responden las más de las veces a los trastornos definidos por la clasificación internacional de las enfermedades, trastornos mentales y trastornos del comportamiento (CIM-10) que presenta una gran similitud con la clasificación americana DSM (DSM-IV). Esta segmentación de los trastornos, indispensable para tener una visión de conjunto, no significa sin embargo que se ignore que cada paciente puede padecer sufrimientos no categorizables. En psicoterapia, las medidas de la eficacia de una terapia se refieren a menudo a características subjetivas. Incluso para características subjetivas podemos recurrir a un sistema numérico que permite cuantificar una mejoría clínica (a partir de cuestionarios o de escalas). Es verdad que la validez de estas medidas es más fácil de demostrar si estas últimas fueron adaptadas a la psicoterapia estudiada.

El criterio de evaluación más utilizado en la literatura analizada concierne a la mejoría de los síntomas en el marco de un trastorno. De manera menos frecuente, los estudios evaluaron a veces la mejoría de la calidad de vida y de la adaptación social del paciente. Si bien evaluar la eficacia de una psicoterapia a partir de la mejoría de un síntoma no constituye más que un elemento limitado de apreciación, el síntoma es un elemento ineliminable del estado de salud mental de los pacientes.

En el dominio de la evaluación de las terapéuticas, se plantea también la cuestión de la singularidad de la pareja paciente-tratante.

La reproductibilidad de los estudios está de este modo disminuida en relación con los estudios en el dominio de la física, de la química o de la biología. El avance de los conocimientos en terapéutica prueba sin embargo, que una evaluación científica es posible. La evaluación de la eficacia de una terapéutica se apoya sobre los resultados de estudios al azar (sorteo) controlados.

Eficacia de las tres modalidades por patología
Para las personas afectadas de esquizofrenia en fase aguda u hospitalizadas bajo tratamiento antipsicótico, los datos de la literatura pusieron en evidencia:
> Una eficacia de las terapias familiares en las tasas de recaída a dos años;
> Una eficacia moderada y a corto plazo de las terapias cognitivas;
> Ninguna eficacia en terapias psicodinámicas.

Para los pacientes esquizofrénicos estabilizados, seguidos en consultorio y tratados con medicamentos, se estableció una eficacia con la modalidad cognitivo conductual para la adquisición de habilidades sociales y una mejor gestión de las emociones. La terapia familiar es igualmente eficaz en las tasas de recaída a dos años.

Las comparaciones directas entre las modalidades permiten establecer una eficacia superior de la modalidad psico-educativa familiar y de las terapias cognitivo conductual.

Para el trastorno bipolar (maníaco-depresivo), que pertenece a los trastornos del humor, los datos disponibles muestran una eficacia de la modalidad psico-educativa conyugal asociada a un tratamiento medicamentoso. Esta eficacia está puesta en evidencia sobre el funcionamiento global, la observancia del tratamiento y la aparición de recaídas únicamente maníacas.

Para los trastornos depresivos mayores en pacientes hospitalizados con tratamiento de antidepresivos, las TCC son eficaces. Los estudios controlados que comparan modalidades psicodinámicas y cognitivo conductual concluyen en la superioridad de la segunda. La psico-educación familiar tiene un efecto a corto plazo sobre el funcionamiento global de los pacientes y las terapias psicodinámicas un efecto sobre la adaptación social y la duración de la hospitalización de los pacientes.

Para los trastornos depresivos de intensidad media o leve tratados en consultorio, las terapias cognitivas son más eficaces que los tratamientos antidepresivos. Las terapias psicodinámicas no mostraron una eficacia equivalente a las de las TCC.

Las terapias cognitivo conductuales fueron ampliamente estudiadas en los trastornos ansiosos. Su eficacia es la mejor establecida en asociación o no con tratamiento medicamentoso en el trastorno de pánico y en el trastornos ansioso generalizado. Son igualmente eficaces en el estado de estrés post traumático, en los trastornos obsesivo compulsivos en las fobias sociales y diversas fobias específicas.

A partir de un estudio controlado, las terapias psicodinámicas breves son eficaces en el tratamiento del trastorno de pánico en asociación con un antidepresivo para prevenir las recaídas. Podrían ser igualmente eficaces en el estado de estrés postraumático, y no fueron estudiadas en otros trastornos ansiosos.

En los trastornos de comportamiento alimentario, los trabajos muestran que varias terapias son eficaces. Los resultados de los estudios comparativos no permiten extraer conclusiones generales sobre la superioridad de una modalidad sobre la otra.

En la bulimia, las terapias cognitivo-conductuales, asociadas o no a la farmacoterapia, mostraron su eficacia.

En la anorexia mental, las terapias familiares dieron prueba de eficacia hasta 5 años de seguimiento, pero solo en los paciente para los cuales la anorexia comenzó antes de los 19 años y que tenía menos de 3 años de evolución de su trastornos. La modalidad cognitivo-conductual no mostró eficacia sobre los síntomas sino una presunción de eficacia puede evocarse para la prevención de las recaídas.

Entre los trastornos de la personalidad, la personalidad borderline fue la más estudiada y las terapias psicodinámicas mostraron su eficacia, de 18 meses a 4 años de seguimiento. Las terapias cognitivo- conductuales mostraron igualmente su eficacia a un año de seguimiento.

Para la personalidad antisocial, un estudio mostró que las terapias psicodinámicas y las terapias cognitivo conductuales son eficaces a 7 meses de seguimiento, cuando los sujetos están también deprimidos

En la dependencia al alcohol, la eficacia de las terapias familiares y de las terapias cognitivo-conductuales resta a confirmar. Las terapias psicodinámicas no fueron estudiadas en esta indicación.

En lo que concierne a los niños y adolescentes, los únicos estudios disponibles relativos a las terapias psicodinámicas fueron llevados de manera retrospectiva y sin comparación con un grupo testigo. No permiten por lo tanto concluir sobre su eficacia.

En los casos de trastornos que invaden el desarrollo y en particular del autismo, programas educativos y conductuales intensivos dispensados por los padres o llevados en centros especializados mostraron su eficacia si son administrados en un estadio precoz. Conducen a una mejoría del cociente intelectual, de los rendimientos escolares y de las conductas sociales.

Fueron testadas diferentes técnicas de TCC en los trastornos ansiosos del niño. Puede evocarse una presunción de eficacia para varios tipos de trastornos ansiosos (ansiedad de separación, hiperactividad, trastorno obsesivo compulsivo, fobia escolar y miedos). Un estudio muestra que la participación de los padre como "co-terapeutas" aumenta la eficacia de estas terapias congitivo-comportamentales.

En lo que concierne a los trastornos depresivos de intensidad moderada, existe una presunción de eficacia de las TCC. En ese caso, la participación de los padres en el tratamiento no parece mejorar los resultados.

Para la hiperactividad, las terapias familiares son eficaces bajo la forma de tratamiento combinado que incluye medicamentos y tratamiento intensivo con una formación conductual de los padres.

Para los trastornos de las conductas, las terapias familiares que combinan el tratamiento por aprendizaje parental (enseñar los buenos comportamientos al niño) y entrenamiento del niño en la resolución de sus problemas son más eficaces que uno solo de los dos tratamientos.

Es importante subrayar que en todos los estudios analizados por este informe, no fue relevada la aparición de nuevos síntomas que viene a sustituir a corto o largo plazo a aquellos que se trataron con la terapia, cualquiera sea la terapia o trastorno examinados.

Las conclusiones que se desprenden del análisis y de la síntesis de los estudios de evaluación informados en la literatura constituyen un esclarecimiento útil a los profesionales y a los usuarios. Si la relación singular entre una persona que sufre y un terapeuta resta un elemento determinante en la elección y la conducta de una terapia, la información de los usuarios y la formación de los terapeutas deben hacerse en relación con las pruebas científicas disponibles, son dos puntos mayores para mejorar la oferta de cuidados y el trabajo en red de los diferentes actores de salud.

Traducción: Silvia Baudini