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ORIENTACIÓN
ANALÍTICA EN LA INSTITUCIÓN PSIQUIÁTRICA -
Alfredo Zenoni
Los
analistas han comenzado a captar que su deber no es solamente el de escuchar,
encerrados en su reserva, sino el de saber transmitir, en lo que concierne
a la condición humana, aquello que de la particularidad de un sujeto,
del caso por caso, puede ser útil para un mayor número.
…
“Hubo un tiempo en el que se pensaba que el analista tenía que
manifestarse principalmente en el campo de la cultura. Nosotros creemos que
hemos de intervenir también en puntos más precisos de nuestras
sociedades.”
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INSTITUCIONES
-
Amílcar
Gómez
La
relación psicoanálisis-psiquiatría, la labor del psicoanalista
en el hospital psiquiátrico y la función social que cumple o
no esta institución, son algunos de los asuntos, ilustrativos y cruciales
para nuestra práctica hoy, de los que se ocupan estas reflexiones.
LA EFICACIA DEL PSICOANÁLISIS (*)
GRACIELA
BRODSKY
Delegada
General de la Asociación Mundial de Psicoanálisis.
Analista Miembro de la Escuela (AME), de la Asociación Mundial de Psicoanálisis,
de la Nueva Escuela Lacaniana (NEL), New Lacanian School (NLS) y
de la Escuela de la Orientación Lacaniana (EOL-Buenos Aires)
Reside en Buenos Aires
Me alegro por estar nuevamente con ustedes.
La eficacia no es un tema que guste mucho a los psicoanalistas. Normalmente lo asocian a la utilidad y consecuentemente, al utilitarismo. Las precauciones de Freud contra el furor sanandis son tomadas en un antiguo comentario de Lacan sobre el tratamiento, en el cual él dice que, al final, la cura es algo que viene por añadidura, como slogans que dan apoyo al psicoanalista cundo se rehúsa a hablar de la eficacia de su propia práctica.
Presten atención a la elegancia con que Freud trata esa cuestión. En 1932, en las Nuevas conferencias introductorias al psicoanálisis, más precisamente en la conferencia 34, dice [1]: “...nunca fui un entusiasta de la terapia; no es necesario temer entonces que yo aproveche esta conferencia para excederme en elogios” sobre las virtudes terapéuticas del psicoanálisis. “Prefiero pecar por poco que por mucho. Durante el período en que yo era aun el único analista, acostumbraban decirme: Todo eso que usted dice es muy lindo e inteligente, sin embargo muéstreme un caso en que usted haya curado con el psicoanálisis. Esta era una de las muchas fórmulas que fueron utilizadas por aquellos que querían terminar con nuestra nueva teoría y que parecen hoy anticuadas, porque los archivos de los analistas están llenos de cartas de agradecimiento de pacientes curados”. No sé si ustedes tienen la misma suerte de Freud, la de tener archivos llenos de cartas de pacientes curados, cartas de agradecimiento de pacientes curados.
“El psicoanálisis -sigue Freud-, es realmente una terapia como las demás”. ¡Cómo me gustó encontrar esto! Porque encontré aquí la interlocución de Lacan cuando dice que “el psicoanálisis no es una terapia como las demás”. Lacan está hablando con Freud. ¡Yo no lo sabía!
Freud, en esta conferencia 34, dice: “El psicoanálisis es realmente una terapia como las demás. Tiene sus triunfos y sus fracasos, sus limitaciones sus dificultades, sus indicaciones. Durante algún tiempo, se decía que el psicoanálisis no podía ser tomado en serio como terapia, en tanto que ni siquiera se animaba a publicar estadísticas de sus resultados. Posteriormente, el Instituto Psicoanalítico de Berlín publicó un extenso registro sobre su actividad luego de los primeros diez años de actuación. Los resultados positivos no constituyen motivo ni para vanagloriarse ni para avergonzarse. Pero estadísticas de esa especie no son en absoluto instructivas, porque el material al cual se refieren es tan heterogéneo que sólo números muy altos permitirían establecer conclusiones firmes. Es mucho mejor recorrer la propia experiencia individual. Entonces, haciendo eso, puedo decir desde ahora que no pienso que nuestros éxitos puedan competir con los de Lourdes. Son más numerosos los hombres que creen en los milagros de la Virgen que los que creen en la existencia del inconsciente”
Setenta y pocos años después, la Asociación Psicoanalítica Internacional, por iniciativa de su presidente en esa época, Otto Kernberg, realizó un gran estudio intitulado “Un estudio a puertas abiertas de los resultados del psicoanálisis”. Se trata de un estudio de 231 páginas, llenas de gráficos, escalas, con la intención de aproximar los resultados del psicoanálisis a una cuantificación estadística. Hace pocos días un colega me dijo que parece que este estudio obtuvo un gran éxito. Porque a través de la presentación de los resultados, se consiguió que los trabajos psicoanalíticos de la Asociación Americana de Psicoanálisis fuesen publicados en las revistas de psiquiatría más importantes de los Estados Unidos. O sea, disfrazando la cosa, dándole apariencia de investigación científica, el psicoanálisis pasó más fácilmente a los medios de difusión llamados científicos.
El tema de la eficacia, a pesar de los psicoanalistas, está de moda. Creo que, aunque sea un tema que se encuentra en Freud y está también muy precozmente en Lacan, la promoción social de la eficacia no data de hace mucho tiempo, es decir, surge específicamente en 1996/97. Ese fue el momento en que se inician, a nivel global, los estudios sobre la eficacia.
Permítanme situar el contexto. Todo parte de la puesta en vigencia de lo que se considera como un nuevo paradigma: el paradigma de la medicina basada en la evidencia. No sé si ustedes saben, pero vivimos en la época del paradigma de la medicina basada en la evidencia, que no tiene tantos años.
La medicina basada en la evidencia tiene como objetivo sustituir la evaluación clínica como criterio para ofrecer un determinado tratamiento, y favorecer de este modo que la toma de decisiones para atender a un paciente esté basada en el uso consciente, explícito y sensato de la mejor evidencia disponible. El argumento más fuerte a favor de la medicina basada en la evidencia es que permitiría identificar los métodos de asistencia mejor evaluados y facilitaría a los pacientes y a los médicos poder tomar decisiones mucho mejor informadas. Estas razones son tan buenas que conducen a la pregunta: ¿en qué se diferencia eso de aquello que los médicos, con cierta seriedad, siempre han hecho? Es decir, decidan aplicar los métodos mejor evaluados que llevan a los mejores resultados.
Intentando saber el por qué de eso, surge inmediatamente una primera respuesta, un poco ingenua. La que dice que detrás de ese nuevo paradigma no hay una preocupación por la calidad de la asistencia, sino que es el producto de consideraciones financieras, de mercado. Es decir, la expectativa de que los servicios de salud puedan reducir los costos incesantemente crecientes, escogiendo la opción que ofrezca la mejor relación costo-beneficio, tal es la gama de tratamientos posibles.
Eso es un poco ingenuo, pero es un hecho. Los gobiernos o aquellos que sostienen económicamente los planes de salud y la asistencia (normalmente, en los países de América Latina, son los gobiernos los que sostienen económicamente buena parte de la asistencia) consideran, por razones económicas, muy atractiva la posibilidad de ofrecer la mejor relación costo-beneficio para la salud.
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NOTAS:
[*] El texto corresponde a una de las conferencias del Seminário
Internacional dictado durante el XIV Encontro Brasileiro do Campo Freudiano:
Fazer análise. Porque, quando e como. Rio de Janeiro, 23 y 24 de abril
de 2004. Publicado en: Opção Lacaniana, Revista Brasileira Internacional
de Psicanálise, N° 41, Sao Paulo, diciembre de 2004. Texto establecido
por: Elisa Monteiro y Heloisa Caldas.
[1] Freud, S. Obras psicológicas completas de S. Freud, Standard Edition, Imago. Rio de Janeiro, 1976, vol. XXII, pp. 185-186.
ORIENTACIÓN ANALÍTICA EN LA INSTITUCIÓN PSIQUIÁTRICA
ALFREDO
ZENONI
Analista
Miembro de la Escuela (AME) de la Asociación Mundial de Psicoanálisis
y de la École de la Cause Freudienne (ECF- Bruxelles)
Les agradezco la invitación para venir [*] a trabajar con ustedes una problemática clínica y práctica que ha llegado a ser menos marginal en el campo freudiano ahora, desde hace algunos años, de lo que lo era hace diez o veinte años. Mientras tanto, cierta idea del analista solitario, recogido, especialista de la desidentificación, que no tiene ningún ideal y que no cree en nada, ha dejado, sin duda, lugar a otra idea, que Eric Laurent evocaba en una conferencia: la del analista ciudadano.
Los analistas han comenzado, o deberían comenzar, a captar que su deber no es solamente el de escuchar, encerrados en su reserva, sino el de saber transmitir, en lo que concierne a la condición humana, aquello que de la particularidad de un sujeto, del caso por caso, puede ser útil para un mayor número. Para parafrasear lo que dice Lacan a propósito del discurso capitalista, "que no constituirá un progreso, si es solamente para algunos". [1]
Hubo un tiempo en el que se pensaba que el analista tenía que manifestarse principalmente en el campo de la cultura. Nosotros creemos que hemos de intervenir también en puntos más precisos de nuestras sociedades, y en particular en las redes de asistencia, en las prácticas institucionales y sociales, en la política de la salud mental, con el fin de que el respeto de los "derechos del hombre" no sea amputado de la dimensión del sujeto en la clínica, en el momento en que el discurso de la ciencia está apunto de fagocitar toda la práctica psiquiátrica.
LA ANTINOMIA PSICOANALISIS/INSTITUCION
Lo que ha podido alejar a los practicantes del análisis de su intervención en el campo de la salud mental ha sido, entre otras cosas, una formulación del problema en términos de relaciones de antinomia (o de compromiso) entre dos prácticas, la práctica del análisis y la práctica institucional.
De esta manera, se han podido oponer, casi término a término, las metas de la institución de salud mental y las de la cura analítica, para resaltar que son inconciliables y derivar de ello, como conclusión para el analista, la necesidad de una posición extra institucional o anti institucional (eventualmente, y paradójicamente, en el interior de la institución misma).
Recordemos algunos de los términos de esta oposición. La institución apunta a reducir la pregnancia del síntoma, mientras que el analista a hacer emerger sus significantes inconscientes y su vínculo pulsional. La institución quiere el bien y la salud del individuo, le protege y le ayuda, mientras que el analista no apunta a ningún bien, sino solamente a la emergencia del deseo, lo que no excluye el malestar ni la angustia. La institución responde a la demanda, mientras que el analista, por su escucha radical, apunta a la raíz misma de la demanda. La institución, por último, trata de reconstruir la unidad del sujeto, mientras que el analista apunta a su división.
La conclusión práctica que se deduce de esta confrontación, puede conducir así a algunos analistas a oscilar entre una actitud de rechazo o de crítica de la institución -en tanto que lugar inapropiado para el tratamiento psicoanalítico- y una actitud de intervención, pero con la condición de no tomar parte en el dispositivo institucional. Plantear el problema en estos términos comporta un doble inconveniente: ya el de dejar a dicho analista en su exterioridad absoluta, ya el de incluirlo en la institución de un modo problemático, pues al querer desmarcarse de todo criterio de funcionamiento institucional, termina por suscitar una aversión hacia el psicoanálisis que conduce a su eyección. En ambos casos, el psicoanálisis termina por no tener ninguna incidencia ni en la clínica, ni en la práctica institucional.
Si la cuestión de la relación entre el psicoanálisis y las instituciones se agota demasiado a menudo en la controversia en torno a la posibilidad de practicar la cura analítica en la institución, creemos que ello se debe al hecho de haber identificado demasiado estrechamente el discurso ético del psicoanálisis a su aplicación a la terapéutica individual, en particular la del neurótico, lo que es manifiesto en la enumeración de las oposiciones mencionadas más arriba. Ahora bien, esta identificación ignora o desconoce que las instituciones y las redes de asistencia no solamente reciben también otras categorías sociales que aquellas que habitualmente se dirigen al analista —como mencionaba Freud en Nuevos caminos de terapia psicoanalítica en 1918— sino que están sobre todo destinadas a acoger, albergar y ayudar, prioritariamente, otras posiciones subjetivas que la de la neurosis y a responder a una clínica que esta constituida por el pasaje al acto, el acting out, el fenómeno psicosomático, la epilepsia, más que por el síntoma neurótico. Por lo demás, esta identificación conlleva el riesgo de ignorar lo que la consideración del "malestar en la civilización" ha podido tener de incidencia sobre la teoría de las pulsiones y sobre la práctica del análisis en Freud mismo.
El impasse de esta formulación se debe a que se traslada, de manera pura y simple, el esquema que representa el recorrido del analizante hacia el análisis al esquema de la institución, lo que reduce la definición de la orientación analítica de una institución al hecho de incluir en su seno una consulta de analista.
Sujeto --------------------------------> consulta
(en la vida social) del analista
Ahora
bien, lo que desconoce este esquema -que transforma la práctica de
cuidados y asistencia en “el ambiente” del consultorio del analista-,
es la razón misma de la de la existencia de la institución.
Criticar las instituciones de cuidados y asistencia porque su marco sería
desfavorable al discurso analítico, o no tolerar trabajar en ellas
más que con la condición de que sirvan de marco a la consulta
analítica, es sencillamente no tener en cuanta la clínica que
acogen. Porque, antes incluso de afrontar el "tratar" al sujeto,
la institución existe para acogerlo, ponerlo al abrigo o a distancia,
ayudarlo, asistirlo: antes que tener un objetivo terapéutico, es una
necesidad social. Lo que motiva la creación de una institución
es la necesidad de una respuesta a fenómenos clínicos tales
como ciertos estados de la psicosis, algunos pasajes al acto, algunos estados
de deterioro físico que pueden conducir al sujeto hasta la exclusión
social absoluta o hasta la muerte. Es un "deber de humanidad". [2]
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AMÍLCAR
GÓMEZ
Analista Miembro de la Escuela (AME) de la Asociación Mundial de Psicoanálisis
(AMP),
de la Nueva Escuela Lacaniana (NEL Caracas-Declaración).
Puntos de Tensión
En primer lugar, el significante Psicoanálisis, dentro de instituciones dirigidas por clínicos comportamentalistas, expone a quien tiene la marca a exclusiones y, algunas veces, a agresiones de la más variada índole, lo cuál termina por incidir en la relación con los pacientes. En el fondo, se trata de la diferencia que existe entre una clínica marcada por los estándares y otra marcada por la subjetividad. Teniendo claros nuestros principios, creo que no se debe caer en los criterios administrativos y normativos con los que se manejan el común de estas instituciones, la mayor parte dependientes del Estado.
En segundo lugar, lo importante es escuchar. El sujeto que acude a nosotros recibe la escucha de sus sufrimientos, no el silencio de los medicamentos. Cuando decidimos suministrar algún medicamento, primero debemos explicar al paciente, si están las condiciones dadas para ello, el por qué lo hacemos, es decir, en el caso de que no haya una fuerte crisis heteroagresiva o de otra índole que bloquee cualquier intermediación de la palabra. En todo caso, es necesario siempre aclarar, cuando sea posible, que la salida no será nunca por la vía de los medicamentos, que necesitamos escucharlo muchas veces y trabajar juntos hasta lograr descifrar dicha crisis.
En tercer lugar, abrir un espacio. Lo que no es negociable es ese momento íntimo entre uno que habla y otro que escucha. Uno que habla, y que es invitado a tomar la palabra aunque sea para decir disparates, sin ser sometido a juicio. En este punto se presentan impases con colegas que, al atender en consulta a un sujeto que lo requiere en nuestra ausencia, deciden hipermedicarlo, sobre todo cuando él está comenzando su tratamiento con nosotros. Ejemplo: un paciente psicótico cuya crisis aparece luego de dejar las drogas, hace una fuerte crisis de angustia, por lo cual le indico tomar una benzodiazepina. Inmediatamente manifiesta que escucha voces, las cuales le dicen cosas ofensivas. Cómo me encontraba ausente, el paciente le manifiesta este hecho al colega que me suple en ese momento y éste le dice: “hay que quitarte esas voces con Haldol (haloperidol)”. Cuando regreso no entro en peleas con el colega sino que le pregunto al paciente acerca del contenido de esas voces y él me responde: “son los vecinos, pero salgo y no los veo, me dicen ofensas, como las que mi mamá me decía cuando era niño (idiota, marico, cobarde)”. Entonces le dije: “mira, es bueno ir quitando esa medicación, porque a mi me interesa, y a ti también, saber qué son esas voces, por qué están allí, fíjate que son juicios y denigraciones que vienen del Otro, como si los demás supiesen qué hacer contigo, ese no es mi caso”. En esta serie está incluido el colega, que actuó de una manera similar a la de Fliesz, un psiquiatra que obligó a Schreber a permanecer hospitalizado contra su voluntad.
En cuarto lugar, no ceder en el deseo. Es una invitación a no ser cobardes. Esto no quiere decir que estemos en una actitud de enfrentamiento o rivalidad, que es imaginaria. Nuestro deseo, como analistas, es encontrar para cada caso un camino. No aplicarle a todos los sujetos una fórmula sino que, actuando con sus propios significantes, ayudarles a buscar una salida por la vía de la subjetivación de su sufrimiento, y no por la objetivación del mismo vía la medicación o la orientación. Por cierto que ahora encontramos intervenciones con piedras, brebajes, gotas, aromas, etc… cuyo fin viene a ser el mismo que el que en ocasiones pretende la medicación, esto es, ayudar al paciente a estar bien sin tener que pensar. En esto, el texto de La dirección de la cura y los principios de su poder, de Jacques Lacan, nos dice cosas claves: No dirigir la vida del sujeto sino la cura. Un sujeto se cura cuando no tiene la indicación obscena, como la alucinación de mi paciente, que lo disminuye a ser objeto del insulto, ni la medicación bondadosa que no le permite liberarse de ese Otro, reproduciendo al Otro del goce, esta vez desde el discurso científico. En este punto producimos para el sujeto: “no todos quieren gozar de ti”. Un no-todo en un sujeto desabonado del inconsciente.
La presencia del analista, encarnada en alguien, alguien que pueda ocupar ese lugar, de lograrse, modifica la estructura del Hospital, que puede pasar de ser un no-lugar, un lugar de goce, de aplicación de tecnologías e inventos de laboratorio, a convertirse en un espacio para el sujeto, campo de la palabra y el lenguaje. Esto reduce el tiempo del goce, el no-tiempo, e introduce el tiempo lógico, ese que en la alucinación de mi paciente le es devuelto por el material significante de la alucinación. Ahí, donde eres objeto del goce del Otro, ¿cuál es tu deseo?, ¿que haces tú para estar allí? Tiempo otro, introducción de una regulación, quizá una forma de saber usar el Nombre-del-Padre, servirse de él.
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NOTAS
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El autor desarrolla parte de su ejercicio profesional en el Servicio de Psiquiatría
del MSDS [N. del E.]
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